A lógica das epidemias

Extra Classe – Como o senhor avalia a saúde pública no Brasil em relação a epidemias?
Claudio Bertolli Filho – O Brasil e a maior parte das nações subdesenvolvidas sempre se mostraram vulneráveis às epidemias, mesmo em relação a doenças preveníveis. O Brasil é um país moderno, mas não desenvolvido, entendendo-se por “moderno” a fluência de um discurso oficial pautado pela problemática da modernidade e também pelas elites consumirem os mesmos produtos que os países ditos centrais (EUA e Europa Ocidental); e por “desenvolvido”, uma nação que apresente políticas públicas que beneficiem igualmente todos os setores da sociedade e não só a própria elite ou os agrupamentos menos pobres. Nessa condição, a qualidade dos serviços médicos e o foco das atenções da saúde pública sempre foram àqueles grupos que ocupam posições estratégicas no processo de produção e no consumo de mercadorias, enquanto que a qualidade dos mesmos serviços são bem menos eficientes e mais escassos para os agrupamentos populacionais mais pobres e, portanto, com menos participação na produção/consumo de mercadorias. Assim, os problemas de saúde individuais e coletivos mostram-se bem mais pesados e insolúveis para a população mais pobre que, dentre outras coisas, não pode pagar planos privados de saúde.

EC – Quais foram as principais epidemias no Brasil que trouxeram transformações na infraestrutura de saúde?
Bertolli – Foram aquelas que efetivamente contaram com o empenho interventor do Estado em larga escala, e isto porque fizeram vítimas entre a elite. Assim, podese falar na Varíola no período colonial, na Febre Amarela e Varíola no período imperial e republicano, na Gripe Espanhola em 1918, na epidemia de Meningite na década de 1970 e, mais recentemente, a Aids. É importante também pensar nas endemias, como a de Hanseníase a partir da década de 1930 e da Tuberculose em meados do século passado.

EC – Qual a representação social de uma epidemia para as diferentes classes sociais?
Bertolli – Entendendo-se por representação social um conjunto de imagens atribuídas a um determinado evento ou indivíduo, podese afirmar que não existem exatamente diferenças representacionais por classe social, o que não impede de se observar que existem algumas tendências típicas numa classe específica. Os grupos da elite ou próximos dela tendem a representar os eventos epidêmicos como consequência da fragilidade dos serviços de saúde pública, estilo de vida e ausência de higiene e cuidados com a saúde. Os agrupamentos mais pobres tendem a ver como punição de algum Deus, destino reservado aos mais pobres, algo impossível de ser previsto ou de ser controlado. Está claro que, inclusive devido à expansão de cobertura dos meios massivos de comunicação, as fronteiras de classe em relação às representações estão cada vez mais tênues, e vemos grupos sociais diferentes ostentando cada vez mais as mesmas representações.

EC – O Brasil passou por alguns anos em que não se falava ou não ocorriam epidemias. Nos últimos anos tivemos a Dengue, a Febre Amarela e agora a Gripe A. Essa sequência tem algo de significativo na história da saúde pública no Brasil?
Bertolli – É muito problemático, mesmo para a Epidemiologia, estabelecer com precisão o que é epidemia, endemia ou pandemia. Dengue e Febre Amarela, pelo tempo de permanência como problemática sanitária, são endemias que, em certos momentos, devido à elevação do número de vítimas, passam a ser definidas como epidemias. A Gripe A é uma pandemia que, no recorte de se pensar o fenômeno no contexto nacional, passa a ser avaliada como uma epidemia. Na verdade, o Brasil e a maior parte dos países que ostentam políticas sociais e de saúde altamente excludentes, sempre estão vivenciando, em algum local de seu território, eventos epidêmicos, os quais têm sido pouco reportados pela mídia.

EC – É possível prever a ocorrência de epidemias?
Bertolli – Atualmente, a maior parte das epidemias é vista como enfermidades que ocorrem a partir de ciclos ou de acúmulo de situações que permitem o seu acontecimento, sendo assim, parcialmente previstas. Desde os anos 80 projetava-se que ocorreria uma “super epidemia”, por alguns chamada de “a última peste” devido ao advento de uma doença nova ou a mutação de um vírus. Há algumas décadas fala-se que os micróbios experimentam um processo de “evolução” (nos termos propostos por Darwin e seus seguidores) como os humanos, evolução esta que pode aumentar ou atenuar o grau de infectividade ou de periculosidade de um determinado micróbio.

EC – Historicamente são percebidas diferenças de tratamentos em relação a epidemias que afetam as classes mais pobres em relação às que afetam classes mais altas da sociedade?
Bertolli – Sempre há diferenças sociais que implicam desigualdade de tratamentos. Os mais ricos foram e são mais prontamente e melhor atendidos, encontram condições de isolamento sanitário, têm acesso aos medicamentos de ponta, enquanto que os mais pobres demoram em receber atendimento e assistência médica, poucas condições de isolamento hospitalar e, é claro, se consomem medicamentos, são os mais baratos e não os mais indicados. No final, são os mais pobres os que pagam com maior sofrimento e maior número de mortes a ocorrência das epidemias, apesar de haver uma certa “tradição” em se dizer que uma epidemia é “democrática”, isto é, afeta igualmente todos os grupos sociais. No meu livro sobre a gripe, demonstrei estatisticamente que os mais pobres morriam numa proporção bem maior que os mais ricos, mesmo que a Medicina da época ainda não tivesse uma resposta eficiente para o tratamento dos gripados.

EC – Em relação à Gripe A, o senhor acredita no fortalecimento do vírus? O que a história mostra em relação a outras epidemias?
Bertolli – Desde meados do século passado, sabia-se que o vírus da gripe obedece um ciclo de aproximadamente 90 ou 100 anos para ganhar um poder virulento que promove pandemias. Houve outras pandemias gripais desde 1918, como as de 1956-1957, 1968, 1970 e as mais recentes, ditas “gripe do frango”. Essa mutação gênica do vírus da gripe se dá, geralmente, no corpo de um animal, especialmente no frango, no porco ou pombos, e é transmitida aos homens. No meu livro sobre a Gripe Espanhola, incluí na conclusão algumas páginas sobre o assunto, mas a editora achou que não era justificável qualquer menção ao fato e excluiu essa parte. Mas já se calculava há um bom tempo que uma epidemia deveria ocorrer no começo do século 21. A própria Organização Mundial da Saúde já estava em alerta desde a década de 70 sobre essa possibilidade. Desde a década de 40, existe uma rede de laboratórios mundiais que tem, entre suas tarefas, examinar os vírus de cada período gripal e elaborar um catálogo das mutações que ocorrem nesses micróbios, enviando todos os dados para o Centro de Controle de Doenças, sediado em Atlanta, nos Estados Unidos.

EC – O medo de alarmar a população em relação à Gripe A não estaria sendo um motivo para as autoridades negligenciarem em relação à prevenção?
Bertolli – Uma epidemia sempre conta com uma dose do que tenho chamado de “imponderável histórico”, isto é, de características que não podem ser administradas segundo os protocolos e rotinas estabelecidos pela Epidemiologia e seguidos pelos serviços de saúde. Claro que os administradores sanitários sabem disso, mas dizer publicamente isto seria admitir que as ciências não têm controle total sobre os fenômenos biológicos e isso nem mesmo nos casos das doenças individuais. Certamente você já soube de algum caso em que um indivíduo submeteu-se a um tratamento ou a uma intervenção cirúrgica considerada simples e acabou morrendo. O corriqueiro é acusar-se o médico ou a instituição de saúde como negligente, mas muitos casos de óbito acontecem sem que se saiba exatamente os motivos. É o tal do imponderável. Assim, as autoridades de saúde evitam informar à população que algo pode acontecer, pois os serviços de saúde – por deficiência ou por incapacidade dos conhecimentos científicos disponíveis – podem não estar preparados para resolver.

EC – Como o senhor avalia o impacto sociológico de uma epidemia?
Bertolli – Toda epidemia tem o seu duplo, isto é, uma outra epidemia, a de medo. O maior impacto em termos sociológicos de um evento epidêmico é a população sentir-se desprotegida e começar a achar os “culpados” pela disseminação da doença: os serviços públicos, os “estranhos” (pessoas que não pertencem ao círculo direto de amizades), os estrangeiros. Ou então dizer que a doença é consequência dos pecados acumulados ou transgressões das leis da natureza. Daí os deuses ou os infratores de alguma regra despontam como justificativas. Agora há pouco, quando subi de elevador para o meu apartamento, encontrei-me imediatamente com outros três moradores do edifício, sendo que um deles estava gripado; quando ela – era uma jovem – tossiu, as outras duas pessoas demonstraram alguma tensão e, imediatamente, tentaram ficar o mais distante possível da mocinha que tossia. O medo/precaução já estão presentes.

EC – É possível fazer alguma comparação das epidemias de hoje em dia com a Gripe Espanhola de 1918?
Bertolli – Tem me chamado a atenção como as falas das autoridades repetem o conteúdo do dito pelas autoridades brasileiras de 1918. Tal como no referente à Gripe Espanhola, a Gripe A foi, primeiramente, colocada como “coisa dos outros”, porque não havia chegado ao Brasil, além de se informar que, se a doença aqui chegasse, os serviços de saúde estavam plenamente capacitados para atender e medicar os infectados. Algum tempo depois, quando ela chegou, falou-se que todos os que se sentissem gripados, deveriam procurar atendimento médico e aqueles que realmente fossem diagnosticados como atacados pelo vírus da Gripe A, seriam isolados. Com o aumento de casos, o discurso transitou para a asseveração que a doença não era muito mais grave do que a gripe comum e que somente os mais debilitados seriam hospitalizados, e que os demais deveriam buscar a recuperação em casa, e ainda que os doentes eram somente aqueles que mantiveram contato com os estrangeiros, especialmente norte-americanos e, em seguida, os argentinos. Esse processo, essa mudança de falas de autoridades foi exatamente a mesma que em 1918. Só espero que não cheguemos às fases seguintes que ocorreram em 1918: aumentar a tal ponto o número de infectados e de mortos que o ministro venha a público para dizer que nada pode ser feito, que cada doente está por si só, as autoridades fugirem de seus postos, alegando estarem doentes ou terem que ir cuidar de seus entes enfermos e esperar que tudo acabe por si. Isto porque – como aconteceu com várias epidemias, da gripe de 1918 à epidemia causada pelo virus Ebola, sempre há uma parte da população exposta que é imune ou altamente resistente aos vírus epidêmicos. Chega um momento em que só há os “resistentes” e a epidemia começa a recuar e desaparece sem a intervenção da Medicina.

EC – Como o senhor avalia as ações das autoridades brasileiras em relação à prevenção e combate à Gripe A?
Bertolli – Estão fazendo o que é possível, repetindo os protocolos obedecidos em outros momentos epidêmicos e que também estão sendo utilizados – em maior ou menor escala – em outros países. É o que pode ser feito, ou melhor, o que a estrutura sanitária nacional pode fazer. As esperanças recaem agora sobre a obtenção e produção de uma vacina protetora. O problema é que, se temos condições de produzir uma vacina, após obter o que aqui estou chamando imprecisamente de “fórmula”, o desafio é os cientistas obterem uma fórmula realmente eficiente contra a doença, o que está sendo tentado nos Estados Unidos. Outro desafio é conseguir produzir no país vacinas em número suficiente para atender toda a população. O Instituto Butantan, em São Paulo, e a Fundação Instituto Oswaldo Cruz – Fiocruz, sediada no Rio de Janeiro – têm condições de produzir o imunizante, mas não sei se na quantidade necessária para atender a demanda. Existe ainda um outro desafio que é pouco divulgado: depois de obtida a vacina, é necessário um tempo para a realização dos testes de eficiência e inclusive para saber se, ao prevenir da gripe, o quimioterápico imunizante não tem efeitos colaterais.

EC – Qual sua opinião a respeito da divulgação da mídia brasileira sobre as epidemias?
Bertolli – No transcorrer de um período epidêmico, a mídia desempenha um papel ambíguo. Por um lado, ela informa o público sobre o que está acontecendo no referente à disseminação da doença, número de atingidos e de mortos, as medidas das autoridades sanitárias. Por outro, inegavelmente a mídia também é vítima da tendência de “espetacularizar” os fatos e, portanto, ampliar os medos sociais. Sempre se fala em “responsabilidade” dos canais massivos de comunicação, mas tal compromisso é tênue, sendo rompido no momento em que se percebe que se pode vender mais jornais ou ter mais público frente à televisão. Podemos dizer que até agora a mídia tem se comportado segundo as regras éticas. Mas, caso a epidemia fique fora de controle dos especialistas, ela manterá esse mesmo comportamento?