A refundação do SUS

Foto: Igor Sperotto

Deficiências na atenção básica resultam em emergências lotadas nos hospitais públicos, bloqueando a porta de entrada ao sistema de saúde

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Longe de ser uma unanimidade, o programa Mais Médicos – que deverá trazer 13 mil profissionais formados no exterior para atuar em comunidades carentes no Brasil até março de 2014 – tem, no entanto, um mérito inquestionável: desencadeou ampla discussão social sobre um tema que antes estava restrito aos profissionais que atuam no setor, o da importância da atenção primária para o sistema de saúde público brasileiro. “O que víamos antes era um esforço local, envolvendo prefeituras, mas não uma discussão da sociedade nem do governo central. Nunca um presidente da República havia tratado da atenção primária – eles pensavam mais em criar ou gerir hospitais, no atendimento de alta complexidade”, aponta o vice-presidente da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC), Thiago Trindade.

Criado pela Constituição de 1988 com o objetivo de promover o acesso universal da população a médicos e tratamentos, o Sistema Único de Saúde (SUS) expõe falhas. Não tanto no que diz respeito à alta complexidade. O problema é a “porta de entrada” do SUS, as filas nos postos de saúde, que constituem a rede de atenção primária ou básica. “A universalização da saúde não acompanhou o crescimento populacional. O SUS se esgotou com recursos próprios”, diagnostica a diretora do Departamento de Ações em Saúde da Secretaria Estadual de Saúde do RS, Sandra Fagundes.

Quando bem gerida, a atenção primária resolve pelo menos 80% dos casos que chegam aos médicos – não raro, esse índice ultrapassa os 90%. Em busca desse objetivo, o país instituiu em 1994 a Estratégia de Saúde da Família (ESF) como modelo de atenção primária.

Nesse sistema, ao invés de buscar auxílio em hospitais e em unidades de pronto-atendimento, o cidadão tem no posto de saúde local e nas equipes de Saúde da Família suas referências. Os profissionais focam não apenas a doença, mas tratam de conhecer o paciente, investigando seus costumes, relações familiares e sociais, o que permite buscar causas para problemas não necessariamente clínicos. Uma diarreia, por exemplo, pode ter origem em bactérias ou vírus, ou simplesmente ser consequência da ingestão de água proveniente de uma caixa d’água suja ou de um trauma doméstico mal resolvido. “Lidamos diariamente com relações interpessoais, com questões afetivas de cada paciente. As pessoas chegam aqui não com um diagnóstico, mas com um problema”, exemplifica o mais antigo médico de família em atividade no Brasil, José Mauro Lopes, que desde o início dos anos 1980 atende a população da zona Norte de Porto Alegre por intermédio de um serviço de saúde do Grupo Hospitalar Conceição (GHC).

Cobertura reduzida e atenção heterogênea

Igor Sperotto

Lopes, especialista em medicina de família com mais experiência no país

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Às vésperas de completar 20 anos, a Estratégia de Saúde da Família ainda não é suficiente. As 34.418 equipes conseguem atender somente 56,6% dos brasileiros. Gestores alegam que é difícil atrair profissionais para cidades pequenas e até as metrópoles sofrem para fixar médicos na periferia.

Em 2013, Porto Alegre abriu cinco processos seletivos emergenciais para contratar profissionais de Saúde da Família. Nenhum teve sucesso. Hoje, a capital gaúcha concentra 36 dos 220 profissionais do Mais Médicos que já estão no Rio Grande do Sul. Em todo o estado, 389 municípios se inscreveram no programa. No país, 3.511 cidades pedem auxílio do Mais Médicos para suprir vagas. O déficit foi calculado em 13 mil profissionais. “Aumentar o número de médicos vai melhorar os índices de alguns problemas de maneira imediata. Se não há médico em uma comunidade, as crianças que adoecem de diarreia ou pneumonia acabam sendo internadas”, exemplifica Thiago Trindade, da SBMFC. Ele lembra, porém, que doenças crônicas, como hipertensão ou diabetes, dificilmente serão impactadas pelo programa.

Para garantir que os médicos importados permaneçam nas regiões carentes, o registro provisório que recebem tem validade restrita aos territórios onde atuarão. Inclusive por isso, argumenta o governo, os estrangeiros foram dispensados de fazer a revalidação do diploma, o que provocou a reação e duras críticas por parte das entidades de classe de médicos. “Se os médicos fizerem a prova do Revalida, poderão atuar em qualquer lugar do país, não ficarão no interior e periferias”, pondera o ministério em nota.

Baixo status afasta médicos da periferia

Na defesa do programa, o governo federal vem alertando que a contratação de estrangeiros é uma medida emergencial e que a solução definitiva viria com a ampliação da formação de médicos no país (leia matéria nas páginas 8 e 9). Mas ainda restará o problema do status da especialização, que é considerado baixo. “Muitos estudantes, quando pensam em fazer medicina de família e comunidade, vêm falar comigo. A primeira coisa que me perguntam é como explicar aos pais que decidiram ser médicos de família e temem perder a consideração dos colegas. Isso é resultado de um acúmulo cultural de que o médico que trabalha em posto de saúde é de segunda categoria”, lamenta Trindade, que também é professor no ensino superior.

O presidente do Cremers lembra que desde os anos 1960 o Brasil incentivou a formação de médicos especialistas e não de generalistas, e isso conflita com o objetivo de levar profissionais para atender nas periferias. “Como que eu, um cirurgião geral, vou me inscrever em um programa desses? Vou ficar frustrado! Tem que ter tesão para trabalhar na periferia”, justifica Fernando Matos.

Enquanto em países que serviram de modelo para o Mais Médicos, como Inglaterra e Canadá, 40% das vagas de residência são para formar médicos comunitários, o Ministério da Saúde admite que não há uma iniciativa em andamento para exigir que médicos de família sejam de fato especialistas.

Apostar neste caminho, entretanto, cria uma dificuldade: incentivar a formação de mais generalistas requer a redução do número de especialistas no Brasil, ou seja, promover uma inversão na lógica atualmente estabelecida, o que enfrentaria a resistência da classe médica. “Eu fico chocado com o atendimento tão segmentado que é dado à população. Frequentemente sou procurado por pacientes que precisam de alguém que organize sua saúde. Eles têm um proctologista, um cardiologista, um traumatologista. Mas no caso de uma dor de cabeça, não sabem a quem recorrer”, ilustra Sérgio Sirena.

A especialização parece uma obviedade – dificilmente um paciente se trataria do coração com um profissional especialista em Pediatria –, mas no Brasil apenas 10% dos médicos de família são formados para exercer a função. A maioria possui outras especialidades e desempenha a atividade de forma temporária, enquanto não encontra uma colocação na área para a qual se preparou.

Está claro que esse profissional precisa desenvolver um perfil específico de atenção: a abordagem está sempre centrada na prevenção e na promoção da saúde. Há que adquirir gosto pela escuta cuidadosa, frequente e muitas vezes longa. “Não só sobre as dores do paciente, mas também sobre suas vivências e de seus familiares”, acrescenta a argentina Mayte Marchese, 32 anos de experiência em atenção primária em seu país natal e na Espanha.

Com a reforma proposta pelo Mais Médicos, todos os graduados em Medicina que busquem qualquer especialidade terão que passar obrigatoriamente por uma experiência em atenção primária durante a residência. Esse período poderá despertar nesses jovens doutores o gosto pela atividade e preparar minimamente os profissionais para exercer a medicina familiar e comunitária, caso haja necessidade.

“Se uma pessoa compra um automóvel e sai dirigindo sem ler o manual, logo depois da partida vai acender uma luz vermelha e ela será obrigada a parar o carro, procurar no manual qual a razão daquele alarme e então pensar uma solução. Um especialista em outra coisa que vai ser médico de família e comunidade precisará consultar o manual a toda hora para saber o que fazer”, compara Lopes, do GHC.

Piso nacional pode ser o início da valorização da carreira

Outro problema apontado pelos profissionais é a heterogeneidade dos salários: há cidades que pagam até R$ 20 mil e outras que oferecem R$ 3 mil mensais para ter um médico de família e comunidade. “Seria um grande avanço se o governo institucionalizasse o valor da bolsa paga aos participantes – R$ 10 mil – como o piso nacional para a categoria”, sugere Trindade. Há casos em que o salário é atrativo, mas no município não existe uma escola bacana para os filhos do médico, exemplifica ainda o vice-presidente da SBFMC. E muitas vezes o local é violento, acrescenta o presidente do Conselho Regional de Medicina do Rio Grande do Sul (Cremers), Fernando Matos.

Qualidade de vida, em resumo, é um item fundamental e nesse quesito, o Mais Médicos não traz muitas soluções. “De tudo o que li sobre o programa, sinto falta das políticas de fixação desse profissional na comunidade. O Canadá, por exemplo, consegue manter médicos no Polo Norte, onde quase não se vê a luz do sol”, compara Sérgio Sirena. Segundo ele, a retenção do profissional é uma questão sensível, já que uma das premissas para a eficácia do sistema é o contato firmado ao longo dos anos entre o profissional de saúde e o paciente ou a comunidade. É lugar-comum para a classe médica que a partir do quarto ano de permanência de um médico em uma região, o número de internações hospitalares reduz em 10% ao ano. Os profissionais do Mais Médicos têm contrato válido por três anos, renováveis por mais três desde que cumpram com o rito de revalidar o seu diploma no país. Mas ao fim dos seis anos, quem garante que esse médico vai querer seguir atendendo no local inicial?

Salvar vidas, a motivação dos cubanos

Igor Sperotto

Também somos pacientes, diz o cubano Benítez,
designado para clinicar na Lomba do Pinheiro

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A rejeição a algumas regiões não é exclusividade dos médicos brasileiros. Entre os 3.511 municípios que se inscreveram no programa para receber médicos, 701 não foram escolhidos por nenhum profissional brasileiro ou estrangeiro. Para esses locais são enviados os cubanos, que participam do Mais Médicos por meio de um convênio entre o governo da ilha, a Organização Pan- -americana de Saúde (Opas) e a presidência da República do Brasil. “Atender a quem mais necessita é um compromisso que temos com a sociedade. É a premissa da incondicionalidade que assumimos quando escolhemos nossa profissão”, explica Orlando Beltrán Paneca, que aos 43 anos inicia no bairro Restinga, zona Sul de Porto Alegre, sua segunda missão internacional como médico.

A disposição de trabalhar onde nenhum outro profissional quis atuar é recorrente nas conversas entre médicos cubanos. Osley Ortiz Benítez, designado para trabalhar na Lomba do Pinheiro, recorda que aprendeu o valor da solidariedade em um consultório, antes mesmo de iniciar a graduação. “Antes de sermos médicos, estivemos doentes e alguém nos recebeu de maneira cálida, sensível”, recorda. Eles são especialistas em Medicina Geral e Integral, o equivalente na ilha à Medicina de Família e Comunidade. Para garantir que a vocação se desenvolva, os estudantes das escolas de Medicina cubana têm contato com a atenção primária desde o primeiro ano da graduação. Se familiarizam com o sistema a cada novo ciclo de maneira que naturalmente passem de observadores a protagonistas da atenção primária ao longo dos seis anos de faculdade.

“No primeiro semestre todo mundo quer ser cirurgião. Porém, ao longo do curso, vais vendo a recompensa que recebe um médico de família: o afeto dos pacientes, o carinho de toda uma comunidade. E isso não há cifra que supere”, emociona- se Bárbara Vitália León, 38 anos, que vai atender a comunidade de Wenceslau Fontoura, no bairro Mario Quintana, em Porto Alegre.

Humanização versus submissão à indústria

A carência de médicos nessas regiões não é contestada sequer pelas entidades críticas ao programa. “Países desenvolvidos também possuem dificuldades na fixação de médicos em regiões afastadas ou pobres, inclusive nas grandes cidades. Na França, até 40% dos médicos que trabalham em áreas rurais são formados no exterior”, compara o representante da Organização Mundial de Saúde (OMS) no Brasil, Joaquín Molina.

A infraestrutura inadequada é uma das razões que afastam médicos dessas localidades. “Não precisamos de muitos recursos, mas há áreas em que não há nem água! Talvez 1% dos 5.561 municípios brasileiros possua uma unidade de saúde com material cirúrgico para remover unha encravada”, exemplifica Trindade.

Há médicos críticos à postura de que sem estrutura o profissional não serve para nada. “Esse discurso está a serviço da indústria: o médico só é bom se pode fazer tomografia, procedimentos, prescrever remédios. Mas se o paciente aparece com um caroço no pescoço, eu posso examiná-lo com as mãos e evitar que ele eventualmente morra em decorrência daquela anomalia”, pondera outro dos pioneiros na Medicina de Família e Comunidade, Sérgio Antônio Sirena.

Para além das divergências, o Mais Médicos exige dos municípios que reestruturem os serviços de atenção primária em cinco anos. As reformas serão financiadas pelo governo federal, que destinou R$ 12,9 bilhões para essa finalidade até 2014.